Nueva tecnica para el tratamiento de la hernia inguinal

Resumen

Como todos sabemos, la intervención quirúrgica de la hernia inguinal es la mas frecuente en los Hospitales quirúrgicos de primer escalón.

Nuestro Hospital, cubre una población de unos 50.000 habitantes, siendo el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal el 17,8% del número total de intervenciones que se realizan por el Servicio de Cirugía General.

Material y metodo

En los últimos 7 años, se han intervenido por nuestro servicio 2414 hernias inguinales empleando diversas técnicas. Nos referimos en este estudio a los últimos 7 años, porque fue desde entonces cúando se comenzó a utilizar de forma estandarizada la técnica de Herniorrafia si tensión, con prótesis de malla, en nuestro centro hospitalario.

Damos por supuesto la importancia de la hernia en nuestra especialidad así como la etiopatogenia y los conceptos actuales, factores congénitos, anatómicos, biológicos, y factores ambientales, que no son objeto de este estudio.Nos basaremos en la clasificación de conceptos anatómicos como oblícua externa o indirecta y oblícua interna o directa como he

rnias mas frecuentes, y en la clasificación de Gilbert, como la mas práctica a nuestro entender para la técnica que actualmente estamos utilizando.

En la revisión de las intervenciones realizadas con diversas técnicas de herniorrafia sin tensión, los resultados de nuestro servicio son similares a los de los servicios de cirugía en los hospitales de primer escalón.

Hemos utilizado las técnicas de Gilbert, de Rutkow y de Lichtenstein, y con la experiencia que nos ha proporcionado el gran número de hernias inguinales intervenidas, hemos derivado hacia una técnica que nos parece mas sencilla y que persigue los mismos objetivos:

MEDICOS:

1. Menor índice de recidivas
2. Tamaño menor del material protésico empleado (malla de polipropileno de 2×5 cm)
3. Destrucción tisular mínima (no abrimos la aponeurosis del oblícuo mayor)
4. Diminución de la morbilidad
5. Mayor confort post-operatorio del paciente

ECONOMICOS:

1. Cirugía sin ingreso (desaparece el gasto de estancia media)
2. Disminución del coste por intervención quirúrgica (menos minutos de intervención)
3. Aumento del promedio del parte quirúrgico (más intervenciones por parte)
4. Disminución de la morbilidad (disminución del coste por complicaciones)
5. Menor tamaño de la prótesis (menor precio de la prótesis)
6. Intervención con anestesia local.

Como ventaja añadida: se trata de una técnica que no precisa de cirujanos de gran experiencia quirúrgica, ideal para cirujanos noveles.

En nuestro centro, valoramos los costes económicos de la siguiente forma:

En estas intervenciones sin ingreso(UCMA) los costes de nuestro Servicio son de la siguiente forma:

· Coste por minuto de intervención quirúrgica 7’07€ (1176 pts)
· Coste global por intervención quirúrgica 311’45€ (51821 pts)

Naturalmente no existe gasto de estancia.

TECNICA QUIRÚRGICA

Utilizamos anestésia local(clorhidrato de mepivacaína al 1% sin adrenalina con 1cm de bicarbonato por cada 10cm de solución). Es muy parecida a la lidocaína pero menos tóxica, y de duración superior. No produce vasodilatación, por lo que es la de elección para no usar un vasoconstrictor. Se metaboliza por vía hepática.

Los pasos son los clásicos de la anestesia local para herniorrafia inguinal:

2. Incisión de la piel tomando coco referencia la espina ilíaca anterosuperior y el pubis. Nosotros practicamos una pequeña incisión mas cercana al pubis.

3. Disección del tejido celular subcutáneo, cuidando la hemostasia.

4. Exposición de la aponeurosis del oblicuo mayor , sin abirla , y el cordón espermático.

5. Sección del cremáster, y disección del saco herniario ( en las hernias indirectas ) y extirpación del mismo.

6. Preparacion de la malla.

7. Clocación del cilindro de malla de forma transversal por debajo de los musculos oblicuos , procurando que un extremo se introduzca en el
orificio inguinal interno.

8. Se fija el cilindro con uno dos puntos al ligamento inguinal para evitar desplazamientos.

9. Cierre de piel con agrafes.

DIFERENCIAS PRINCIPALES

1. No se abre aponeurosis del músculo.
2. Se coloca la malla en forma de cilindro transversalmente.
3. El único plano que se cierra es la piel .

CONCLUSIONES

Se tratade una ténica muy sencilla de realizar, aplicable a todos los tipos de hernias inguinales , pero que no se excluye totalmente la apertura de la aponeurosis. En nuestro caso se ha realizado apertura de aponeurosis del m.oblicuo en un 2 % de los casos.

El número de recidivas es completamente similar a las otras técnicas de herniorrafias sin tensión.

La morbilidad es practicamente nula.

El coste es más bajo.

El confort del paciente en el postoperatorio mayor

El alta laboral más precoz ( 21 dias de media de baja laboral )

DUDAS

Técnica que se viene realizando en nuestro servicio desde hace 4 años.

Ha sido realizada esta nueva técnica en 172 pacientes. Los pacientes no han sido elegidos por el tipo de hernia , y la técnica se ha realizado por todos los cirujanos del servicio.

Actualmente se trata de un estudio preliminar , en el que se utilizrá la clasificación de gilbert , para el estudio y seguimiento de las posibles recidivas.

El seguimiento es todavía corto , aunque de momento no se aprecian recidivas significativas . El 1 % de las revisadas . De las revisadas a los 6 meses el nº de recidivas es 0.

Drs, Antonio Carbonell , Vicente Casp , Fco Landete , Clara Manzanares
Servicio de cirugía general
Hospital de Ontinyent
Ontinyent 46870 ( Valencia)