Medicina basada en la evidencia

Hoy día, tanto por el crecimiento del gasto como por las posibles consecuencias indeseables de las potentes y sofisticadas herramientas técnicas disponibles, se introduce con fuerza en el ámbito sanitario la llamada Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es el lugar donde se encuentran la epidemiología y la calidad para dar el mejor servicio a los ciudadanos con el menor coste y perjuicios. Lo que se pretende es combinar la pericia clínica con las mejores evidencias científicas en la práctica clínica. ¿Es de recibo aplicar esta corriente en el mundo de la prevención de riesgos laborales (PRL)?

La prevención de riesgos laborales tiene por objeto evitar los accidentes laborales o enfermedades profesionales y promover la salud de los trabajadores. Es por tanto un caso particular de salud pública en el que persona, tiempo y lugar están muy bien definidos: trabajador, horario de trabajo y lugar o puesto de trabajo. La salud pública se caracteriza por la multidisciplinaridad; no en vano, las actuaciones más eficaces en este campo son de ingeniería y otras disciplinas técnicas. Lo mismo que ocurre en la PRL. Por tanto, aunque la MBE se desarrolla pensando en el clínico, por extensión, se puede legítimamente aplicar esta herramienta a la PRL.

El ejercicio de la PRL, al igual que la medicina clínica, está traspasada por la incertidumbre: no siempre se conoce la capacidad informativa de los métodos que se emplean para evaluar los riesgos, ni existen pruebas suficientes sobre la asociación entre un riesgo y la supuesta consecuencia o entre una intervención y las supuestas mejorías. Por ello, estamos muchas veces obligados a actuar basándonos en deducciones o en la experiencia no siempre bien contrastada. Buscar la base científica que sustente las actuaciones y delimitar y conocer la incertidumbre son los objetivos de la MBE.

En PRL se realiza fundamentalmente detección: búsqueda de señales que alerten sobre posibles alteraciones en un sistema de producción. El sistema puede estar aparentemente sano, es decir: no hay información sobre enfermedades o accidentes laborales, o puede ser ya un sistema que se conoce como enfermo.

El sistema sanitario lleva ya muchos años reflexionando sobre la actividad de detección precoz en sistemas sanos, por razones de coste, efectividad y ética. Ya en los años 40 se establecieron unos principios que se pueden resumir en cuatro:

La condición que se busca debe ser un problema importante.

Se debe conocer su historia natural.

Debe haber una forma conocida de actuación para modificar beneficiosamente la historia natural en el momento que se detecta.

El método que se emplea para la detección debe ser válido, reproducible, aceptable y seguro.

Veamos la aplicabilidad de estos principios a la PRL que si bien se puede considerar que es salud pública, es una salud pública muy singular.

Efectivamente, la PRL está determinada por leyes, reglas y reglamentos que obligan a detectar todas las exposiciones que puedan existir, aunque estén asociadas a un mínimo riesgo; por otra parte, dado que de la detección se derivan consecuencias, administrativas, legales y organizativas, el conocimiento de la evolución no es necesario para que se busque ese riesgo.

En resumen, lo único exigible en el ejercicio de detección en PRL es que exista un método adecuado. Lo cierto es que rara vez existen métodos perfectos, capaces de clasificar sin error, a un coste asumible…; no hay un mundo ideal. Lo que debemos es conocer el mundo real, es decir, conocer la capacidad informativa del método empleado y juzgar los datos obtenidos a la luz de las probabilidades de error en ese preciso lugar de aplicación. Dicho de otra forma: revisar bayesianamente la credibilidad de los datos a la luz de la probabilidad a priori de que ese resultado y la capacidad de la prueba de encontrarlo, su sensiblidad y especificidad.

Precisamente la probabilidad a priori es un aspecto importante que conviene discutir. Una práctica frecuente en PRL es intentar recoger información sobre multitud de posibles exposiciones, tanto en las evaluaciones de riesgo como en los reconocimientos médicos. Ocurrirá que cuando la frecuencia de exposición sea pequeña en ese preciso sistema ( un lugar o puesto de trabajo, un trabajador) la probabilidad de que si la prueba es positiva sea un falso positivo es muy alta. Supongamos que el riesgo existe en una de cada 1000 situaciones examinadas, y que el instrumento empleado tiene una sensibilidad y especificidad alta, del 90% (clasifica correctamente al 90%, tanto los que tienen riesgo como los que no lo tienen). Basta aplicar las matemáticas bayesianas para saber que menos del 1% de las veces que decimos que hay riesgo, realmente lo hay. Es, por tanto, evidente que se deben protocolizar las actuaciones en función de la prevalencia del riesgo y la capacidad de detección de la prueba, sin olvidar la importancia o trascendencia del riesgo a detectar.

He examinado pues, las dificultades con que nos enfrentamos en el campo de la detección, o evaluación de riesgos. De igual manera, se pueden aplicar las herramientas de la MBE para examinar la credibilidad de las actividades preventivas que recomendamos. Lo que trato de trasmitir es que aunque las actuaciones en el mundo de la PRL estén muchas veces influidas por fuerzas ajenas a la ciencia, los profesionales con esta dedicación tenemos el reto de examinar las pruebas científicas que sustentan nuestra actividad, diseminar esta información a los agentes que contribuyen a tomar decisiones y contribuir, mediante investigación, a aportar pruebas que hagan avanzar el conocimiento y la excelencia en la actuaciones para modificar los riesgos.

Martín Caicoya.